La glándula suprarrenal
Authors: Gabor Linthorst, M.D., Ph.D. and Stephan Kemp, Ph.D.
Traducido por Nerea Montedeoca Vázquez (Biomedicine student))
Anatomía
Las glándulas suprarrenales son órganos pequeños y triangulares situados en la parte superior de los riñones. La glándula suprarrenal está formada por la médula (la parte central de la glándula), la cual se encuentra rodeada por la corteza suprarrenal. La epinefrina (adrenalina) y norepinefrina (noradrenalina) son producidas por la médula. La corteza suprarrenal es la fuente de un buen número de hormonas esteroideas y se encuentra estructurado en 3 capas o zonas principales, organizadas de forma concéntrica:
- La zona glomerular produce mineralocorticoides (la aldosterona es el principal) pero no es capaz de sintetizar cortisol o andrógenos (hormonas sexuales masculinas).
- La zona fascicular es la capa más gruesa de la corteza suprarrenal y comprende alrededor del 75% de esta. Se encarga de la producción de glucocorticoides (cortisol) y andrógenos.
- La capa más interna, denominada zona reticular, rodea la médula y también produce cortisol y andrógenos.
Las zonas fascicular y reticular se encuentran reguladas por la ACTH (Hormona adrenocorticotropa; Adreno Cortico Tropic Hormone en inglés), una hormona secretada por la glándula pituitaria. Un exceso o déficit de esta hormona, altera la estructura y la función de estas zonas: cuando hay una falta de ACTH, estas degeneran; sin embargo, cuando la ACTH se halla en exceso, se produce una hiperplasia e hipertrofia de estas zonas. A su vez, la ACTH se encuentra regulada por el hipotálamo y el sistema nervioso central (SNC) mediante los neurotransmisores, la hormona liberadora de corticotropina (CRH; Corticotropin-releasing hormone) y la arginina vasopresina (AVP).
Biosíntesis de cortisol y andrógenos suprarrenales
La síntesis de cortisol y andrógenos empieza con la molécula de colesterol. Las lipoproteínas plasmáticas constituyen la mayor fuente de colesterol suprarrenal, a pesar de que este también se puede sintetizar en la glándula suprarrenal a partir de acetato.
Las lipoproteínas de baja densidad (LDL; Low-density lipoprotein) representan alrededor del 80% del colesterol transportado a las glándulas suprarrenales. El colesterol se almacena en forma de ésteres de colesterol en el interior de pequeñas gotas lipídicas situadas en el interior de las células de la corteza suprarrenal.
Los andrógenos suprarrenales dehidroepiandrosterona (DHEA), su éster sulfato DHEA-S y la androstendiona tienen una actividad intrínseca androgénica mínima, pero son transformados en los tejidos corporales hacia andrógenos más potentes como la testosterona, la dihidrotestosterona (hormonas sexuales masculinas) y los estrógenos (hormonas sexuales femeninas). El DHEA y el DHEA-S son fácilmente interconvertibles y de aquí en adelante serán referidas como DHEAs.
Control de la secreción de cortisol
La secreción de cortisol se encuentra estrechamente regulada por la ACTH. Existen 3 mecanismos de control neuroendocrino:
- El ritmo circadiano (ritmo del día y noche) de la ACTH.
- La respuesta al estrés por parte del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (H-P-A).
- Inhibición de la secreción de ACTH por retroalimentación por parte del cortisol.
La ACTH y (por consiguiente) el cortisol plasmáticos son secretados a los pocos minutos de la aparición de estrés. Estas respuestas, anulan la periodicidad circadiana si el estrés es prolongado.
Control de la secreción de andrógenos suprarrenales
Los DHEAs son los esteroides producidos de manera más abundante en los hombres. Bajo circunstancias normales, los DHEAs se secretan de forma sincronizada con el cortisol en respuesta a la hormona liberadora de corticotropina y a la ACTH. Las concentraciones de DHEAs tan solo muestran una variación limitada entre el día y la noche debido a su larga vida media circulante y a su aclaramiento más reducido.
En los fetos humanos, la denominada zona fetal de la corteza suprarrenal produce DHEAs en grandes cantidades y la producción de cortisol tan solo se inicia al final del embarazo.
Los DHEAs presentan un patrón de secreción característico durante la vida, con un auge durante el período prepuberal (adrenarquia, ~6 años), alcanzando su máximo a los 25-35 años de edad y seguido por un declive continuo hasta niveles bajos constantes con el paso de los años (adrenopausia).
Circulación de cortisol y andrógenos suprarrenales
El cortisol y los andrógenos adrenales son secretados a la sangre de forma libre. Sin embargo, estas hormonas se unen a las proteínas plasmáticas tras entrar en la circulación. El cortisol se une mayormente a la globulina fijadora de corticoesteroides (CBG; Corticosteroid-binding globulin) y a la albúmina en menor medida, mientras que los andrógenos se unen principalmente a la albúmina.
Los esteroides unidos son biológicamente inactivos; la fracción libre o no unida es activa.
Efectos biológicos de los esteroides suprarrenales
Los esteroides suprarrenales como el cortisol, se denominaban glucocorticoides originalmente debido a su influencia en el metabolismo de la glucosa. El cortisol mantiene los niveles plasmáticos de glucosa durante el ayuno y los incrementa durante los períodos de estrés a través de la estimulación de la gluconeogénesis y de la inhibición de la incorporación de glucosa en los músculos y tejido adiposo. Los receptores glucocorticoides se encuentran presentes en prácticamente todos los tejidos y tienen una gran variedad de efectos. El cortisol tiene un efecto inhibidor en el sistema inmune y en la respuesta inflamatoria. Debido a sus efectos en el sistema nervioso central, el cortisol tiene influencia en el estado de ánimo, el apetito, el sueño y la memoria.
La aldosterona mantiene la cantidad adecuada de sodio, potasio y agua en el organismo.
Patofisiología
La pérdida de más del 90% de las dos cortezas suprarrenales resulta en la manifestación clínica de la insuficiencia adrenocortical (también denominada a menudo como insuficiencia suprarrenal). Caracterizada por una destrucción gradual de la corteza suprarrenal, la fase inicial se corresponde con una reducción de las reservas suprarrenales; es decir, la secreción basal de esteroides es normal, pero la secreción lo aumenta en respuesta al estrés. Así pues, una crisis suprarrenal aguda puede verse inducida por el estrés derivado de una cirugía, traumatismo o infección. Si incrementa la pérdida de tejido cortical, incluso la secreción basal de mineralocorticoides y glucocorticoides se vuelve insuficiente, lo cual lleva a manifestaciones de insuficiencia suprarrenal crónica.
Debido a la reducida secreción de cortisol, los niveles plasmáticos de ACTH se ven incrementados por la disminución de la inhibición por retroalimentación de su secreción. De hecho, el incremento de la ACTH plasmática es el signo más temprano y más sensible que sirve como indicativo de una reserva adrenocortical por debajo de los niveles óptimos.
Síntomas y signos
- Los principales síntomas de insuficiencia suprarrenal son la hiperpigmentación, la debilidad, la fatiga (cansancio inusual), mareo al ponerse en pie, pérdida del apetito, pérdida de peso, anorexia y alteraciones gastrointestinales (náuseas, diarrea, dolor de estómago y vómitos). Algunos de estos síntomas no son específicos y en consecuencia, el diagnóstico suele retrasarse.
- La hiperpigmentación generalizada de la piel y las membranas mucosas es uno de los primeros signos de insuficiencia suprarrenal. Este efecto se ve acrecentado en aquellas áreas expuestas a la luz solar y acentuado sobre áreas de presión como los nudillos, los dedos de los pies, los codos y las rodillas. Además, aparece acompañado por un incremento en el número de pecas negras o marrón oscuro. La hiperpigmentación clásica de la mucosa bucal (mejillas) y encías es precedida por una hiperpigmentación generalizada de la piel. La insuficiencia suprarrenal también debería ser considerada ante un incremento en la pigmentación de los pliegues palmares, lechos ungueales, pezones, aureolas y mucosa perianal. Las cicatrices formadas después de la aparición de un exceso de ACTH se vuelven hiperpigmentadas, mientras que las más antiguas se mantienen invariables.
- Un incremento de los síntomas gastrointestinales durante una crisis suprarrenal aguda puede llegar a confundir el diagnóstico sugiriendo un proceso intra-abdominal primario.
- La hipotensión (baja presión sanguínea) se encuentra presente en alrededor del 90% de los pacientes y se acompaña de síntomas ortostáticos (al ponerse en pie) y ocasionalmente de síncopes (desmayos).
- El antojo de sal ocurre en el 20% de los pacientes.
- La hipoglicemia severa puede ocurrir en niños. Este síntoma es inusual en adultos pero puede ser provocado debido al ayuno, fiebre, infección o náuseas y vómitos, especialmente en una crisis suprarrenal aguda.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es producir niveles de glucocorticoides y mineralocorticoides equivalentes a aquellos alcanzados por un individuo de edad similar con una función hipotalámica-pituitaria-adrenal normal bajo circunstancias semejantes. Los pacientes requieren una terapia a base de glucocorticoides y mineralocorticoides de por vida.
El tratamiento por medio de suplementos de glucocorticoides es similar a aquel administrado a pacientes con otras causas de insuficiencia suprarrenal primaria. La experiencia en nuestra institución es que los suplementos de mineralocorticoides no son necesarios en todos los pacientes con adrenoleucodistrofia, ya que la función de los mineralocorticoides parece hallarse conservada en algunos pacientes. Los suplementos de andrógenos (DHEAs y/o testosterona) normalmente no son necesarios. Los estudios clínicos con DHEAs no mostraron un efecto beneficioso.
Una evaluación prospectiva de la función suprarrenal en una cohorte de 49 chicos neurológicamente presintomáticos (edad media de 4 años) con ALD mostró que el 80% ya presentaban una función suprarrenal alterada (Dubey et al. 2005). En consecuencia, los endocrinólogos deberían evaluar los niveles de VLCFA en niños y varones con insuficiencia suprarrenal cuando las pruebas para autoanticuerpos contra la corteza suprarrenal resulten negativos o cuando se encuentren presentes signos de mielopatía.
Last modified | 2019-04-05