Guía para el asesoramiento

Authors: Marc Engelen, M.D., Ph.D. and Stephan Kemp, Ph.D.
(Traducido por Nerea Montedeoca Vázquez (Biomedicine student))

Introducción

El espectro clínico en varones con adrenoleucodistrofia varía desde una insuficiencia suprarrenal aislada y una lenta y progresiva mielopatía hasta una severa desmielinización cerebral (adrenoleucodistrofia cerebral). La mayoría de las mujeres afectadas desarrollaran síntomas hacia la edad de 60 años. En ausencia de una correlación genotipo-fenotipo, no es posible predecir el curso de la enfermedad; ni siquiera dentro de una misma familia. Este artículo se centra en el manejo de los pacientes con adrenoleucodistrofia y constituye una guía para los clínicos que se encuentren con pacientes afectos de esta enfermedad enormemente compleja.

El diagrama de flujo inferior resume las recomendaciones para el seguimiento de niños y varones adultos con adrenoleucodistrofia.
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<h3Niños con adrenoleucodistrofia

El seguimiento de niños con adrenoleucodistrofia es importante por dos razones: 1) la detección precoz de la insuficiencia suprarrenal y 2) la detección temprana de la adrenoleucodistrofia cerebral para proponer un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) si un donante HLA-compatible o un cordón umbilical se hallan disponibles. A pesar de la existencia de un riesgo de mortalidad significativo, el TCMH alogénico constituye hasta el momento, la única intervención terapéutica capaz de detener la progresión de la desmielinización cerebral en la adrenoleucodistrofia, siempre y cuando el procedimiento se realice de forma muy temprana, es decir, cuando los niños afectados tengan leves o ningún síntoma a causa de la enfermedad cerebral desmielinizante.

En el futuro, trasplántelos trasplantes autólogos de células madre hematopoyéticas que hayan sido genéticamente corregidas mediante un vector lentiviral antes de su reinfusión, podrían convertirse en una alternativa al TCMH alogénico, una vez que los muy alentadores resultados obtenidos en los dos primeros pacientes tratados se hayan extendido a un número mucho mayor de pacientes con adrenoleucodistrofia cerebral.

Si estos niños no padecen la enfermedad de Addison, es recomendable que un endocrino los evalúe anualmente para insuficiencia suprarrenal, a través de la medición de los niveles de ACTH en plasma y aplicando una prueba para la hormona ACTH. La terapia sustitutiva basada en esteroides podría entonces ser iniciada en caso de ser necesario.

Los niños sin déficits neurológicos deberían ser estrechamente monitoreados en busca de signos radiológicos de adrenoleucodistrofia cerebral. La adrenoleucodistrofia cerebral acaecido en la infancia (CCALD) no ha sido detectado antes de la edad de 2,5 años. Recomendamos una resonancia magnética (RM) del cerebro cada 6 meses en niños con edades comprendidas entre los 3 y los 12 años con el fin de detectar signos tempranos de CCALD. Si aparecen síntomas que sugieran adrenoleucodistrofia cerebral (como por ejemplo una disminución del rendimiento escolar) la RM debería ser realizada a la primera oportunidad que se presente, pero según nuestra propia experiencia, la detección de anomalías cerebrales en una RM precede a cualquier disfunción cognitiva detectable desde como mínimo 6 meses hasta 1 año. Más allá de los 12 años de edad, la incidencia de CCALD disminuye. aun así, una RM deberá ser realizada anualmente o incluso antes si aparecen nuevos síntomas.
Es importante detectar la adrenoleucodistrofia cerebral tan pronto como sea posible, preferentemente en su fase asintomática con tan solo anomalías radiológicas moderadas para poder debatir sobre la posibilidad de realizar un TCMH alogénico. En consecuencia, si una RM cerebral mostrase anomalías, incluso siendo estas muy limitadas como por ejemplo un incremento en la intensidad de señal en las secuencias T2 o FLAIR en el esplenio o en la rodilla del cuerpo calloso, debería repetirse la RM cerebral en un período máximo de 3 meses para poder evaluar la progresión de la enfermedad y, en particular, para poder identificar la potenciación del gadolinio en los bordes de las zonas lesionadas. Debido a que la enfermedad puede presentar una progresión muy rápida, se recomienda encarecidamente el hecho de contemplar y debatir la posibilidad de realizar un TCMH alogénico tan pronto como las anomalías típicas de la adrenoleucodistrofia cerebral sean detectadas. Tras un trasplante exitoso, las lesiones en la RM pueden estabilizarse e incluso experimentar una regresión. Los resultados del tratamiento son mejores cuanto más pronto se inicia este.

Varones adultos con adrenoleucodistrofia

El seguimiento de los varones con adrenoleucodistrofia es importante de cara a una detección temprana de insuficiencia suprarrenal. Si estos no padecen la enfermedad de Addison se recomienda que un endocrino los evalúe anualmente para la disfunción adrenocortical mediante la medición de los niveles de ACTH en plasma y la realización de una prueba para la hormona ACTH. La terapia sustitutiva basada en esteroides podría entonces ser iniciada en caso de ser necesario.

Para aquellos varones adultos con o sin signos de mielopatía, recomendamos una evaluación anual o bianual realizada por un neurólogo con el objetivo de detectar síntomas de mielopatía y de administrar tratamiento sintomático si fuera necesario (por ejemplo, medicación para la espasticidad). La derivación a un médico de rehabilitación y a un urólogo a menudo será necesaria.

Los varones adultos pueden llegar a desarrollar adrenoleucodistrofia. En nuestros centros, ofrecemos una RM cerebral de forma anual. Actualmente, no existe ningún tratamiento probado para tratar la adrenoleucodistrofia cerebral en adultos. Parece probable que el TCMH alogénico sea también efectivo en adultos con un estadio temprano de adrenoleucodistrofia cerebral, pero no existen estudios o casos publicados describiendo este tratamiento. En general, tendemos a considerar un TCMH alogénico en un paciente adulto con un estadio temprano de adrenoleucodistrofia cerebral, tras asesorar cuidadosamente al paciente sobre la falta de evidencia para el tratamiento y el riesgo del procedimiento, el cual es significativamente mayor que en el caso de los niños.

Para la afectación de la médula espinal, aún no se encuentra disponible ninguna terapia efectiva que modifique el curso de la enfermedad. Aunque el aceite de Lorenzo parecía muy prometedor, numerosos ensayos abiertos han demostrado que la enfermedad progresa incluso cuando los niveles de ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA) son normalizados por el tratamiento con aceite de Lorenzo. Un gran ensayo clínico aleatorizado y utilizando placebo fue diseñado con el fin de proporcionar una respuesta definitiva a esta cuestión. Desafortunadamente, tuvo que ser abortado por el comité de control de seguridad antes de ser completado, debido a los supuestos efectos secundarios del tratamiento con placebo. También existe un estudio retrospectivo que sugiere que si niños presintomáticos inician un tratamiento con aceite de Lorenzo, este podría retrasar la aparición de síntomas neurológicos. Consideramos que la evidencia científica apoyando la eficacia del aceite de Lorenzo es débil, y por esto no ofrecemos este tratamiento a nuestros pacientes. Aun así, un seguimiento habitual de los pacientes con mielopatía continúa siendo importante, principalmente para poder proporcionar un tratamiento sintomático.

Mujeres con ALD

Las mujeres con ALD deberían ser evaluadas para el desarrollo de síntomas neurológicos. Dado que las mujeres con ALD muy raramente desarrollan insuficiencia suprarrenal o alguna implicación cerebral, la evaluación periódica de la función suprarrenal y la realización de RM cerebrales no son necesarias. Una mayor concienciación entre los médicos de que las mujeres pueden desarrollar síntomas neurológicos es importante de cara al asesoramiento, pero también para evitar pruebas diagnósticas innecesarias y diagnósticos erróneos. Sabemos de casos de mujeres con ALD quienes pasaron por una laminectomía cervical por una supuesta mielopatía cervical espondilogénica. Para aquellas mujeres síntomáticas con adrenoleucodistrofia, recomendamos (así como para aquellos varones adultos con ALD) una evaluación anual realizada por un neurólogo para debatir la indicación de la rehabilitación, la derivación a un urólogo y el tratamiento de la espasticidad y el dolor neuropático.

El texto en esta página es un resumen del artículo científico: “X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management”. (“Adrenoleucodistrofia ligada al X (X-ALD): Presentación clínica y pautas para el diagnóstico, seguimiento y gestión”), publicado en acceso abierto en el “Orphanet Journal of Rare Diseases (para facilitar la lectura, las referencias han sido eliminadas). El texto completo en inglés puede ser accedido y descargado (como pdf).

Last modified | 2019-03-12